Les examens complémentaires dans le sillage d’un test PSA positif – en l’occurrence une ou des biopsies – et les options curatives consécutives à un diagnostic de cancer de la prostate sont source d’angoisse, d’inconfort et de séquelles chez nombre d’hommes dont beaucoup ne ressentaient pas le moindre symptôme. Voire n’en auraient jamais ressenti vu l’évolution lente qui caractérise ce type de tumeur. Ils seraient décédés, certes, avec le cancer, mais pas du cancer.

Alors, faut-il dépister ou pas, en routine, les plus de 55 ans sans plainte ? Est-ce utile ou nuisible ? Impossible de trancher, admet le KCE, « même après avoir compulsé avec minutie la littérature ». Un effet favorable sur la mortalité est plausible (on parle de deux décès évités à 15 ans par 1.000 sujets dépistés). Les risques, en revanche, sont mieux documentés : systématiser cette analyse conduit à une surenchère de traitements invasifs dont les complications sont connues (impuissance et incontinence), parfois prématurés si pas superflus – car ils n’influencent pas fondamentalement le devenir du patient.

Si le dosage du PSA n’est plus remboursé en dépistage, cela n’empêche pas les hommes qui grisonnent de demander à leur médecin traitant « s’il ne vaudrait pas mieux, Docteur, vérifier quand même si… » Et le KCE en convient, ce n’est pas évident de justifier un refus, d’autant que « les médecins ont eux-mêmes régulièrement des difficultés à admettre que des examens préventifs réalisés au sein d’une population en bonne santé puissent faire plus de tort que de bien ». Le KCE a donc choisi d’armer le MG d’un outil d’aide à la décision validé scientifiquement (lire encadré), destiné à être utilisé face au patient afin de l’amener vers l’attitude la plus cohérente avec ses choix de vie personnels.

Dans ses recommandations, le KCE invite à une distribution et une « appropriation » large des messages de cet outil par toute une série d’instances concernées, des associations de patients aux acteurs de la promotion de la santé en passant par le CNPQ qui pourrait sensibiliser tous les médecins prescripteurs du test PSA et par la plate-forme EBM-PracticeNet susceptible de les rendre disponibles en temps réel en contexte clinique, notamment via un lien direct à partir du DMI.
 

Un outil pré-testé par des pairs

La brochure fait une vingtaine de pages.

  • Elle s’ouvre sur quelques feuillets destinés au MG
     
    Ils sont semés de rappels théoriques, accompagnés d’un glossaire : l’évolution lente du cancer de la prostate ; les faiblesses du dosage PSA ; l’inconfort des biopsies; l’avance au diagnostic et le « surdiagnostic » ; les étapes de la prise en charge d’un patient atteint en ce compris la temporisation ou la surveillance active, avant les options curatives proprement dites, avec leurs effets indésirables, principalement l’impuissance et l’incontinence urinaire.
     
  • Viennent ensuite les éléments d’information à partager avec le patient
     
    Rappelons que la brochure a été confectionnée avec le concours de la SSMG (et de Domus Medica) et que l’automne dernier, des MG volontaires l’ont utilisée en consultation pour vérifier si les messages véhiculés étaient compréhensibles et adaptés. Après un schéma anatomique toujours bienvenu pour contextualiser, la brochure aligne des graphiques qui reflètent les scénarios observables sur 15 ans, dans deux cohortes fictives de 1.000 sujets de 55 ans, les uns étant régulièrement soumis à un dosage PSA, les autres pas. Suivent des explications sur les conséquences à court terme du dépistage, en l’occurrence l’examen complémentaire qu’est la biopsie, et sur les séquelles deux ans après prise en charge. L’ensemble est très visuel, les conclusions sont chiffrées lisiblement en recourant toujours à ce même dénominateur de 1.000 hommes, et à un code couleurs soutenant les aspects négatifs et positifs des options.
     
Sur papier et en images

Le plus simple, pour apprécier l’outil, est de faire un saut sur le site du KCE, où il est déjà téléchargeable en pdf, de même qu’un rapport intégral en anglais et une synthèse en français. Pour la petite histoire, le KCE a cette fois ajouté l’audiovisuel à la panoplie de diffusion : il propose un reportage de trois minutes auquel le Dr Lefevbre, président de la SSMG, a apporté sa contribution active.

Mise en ligne : 13/06/2014